1.1 Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?
---JaNee

1.2 Nemen de klachten de laatste tijd toe?
---JaNee

1.3 Hebt u ook klachten in rust?
---JaNee

1.4 Hebt u ondanks bypass-operatie, Dotter-procedure of lasertherapie weer angina-pectoris gekregen?
---JaNee

2.1 Hebben zich daarna complicaties voorgedaan?
---JaNee

2.2 Ondervindt u nog steeds klachten?
---JaNee

2.3 Hebt u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?
---JaNee

6.1 Moet u tijdens de aanvallen rusten zitten of liggen?
---JaNee

6.2 Wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens aanvallen?
---JaNee

7.1 Heeft u ’s avonds gezwollen voeten?
---JaNee

7.2 Moet u ’s nachts meer dan 2x urineren?
---JaNee

7.3 Slaapt u met meer dan 2 kussens, omdat u anders kortademig wordt?
---JaNee

7.4 Wordt u ’s nachts kortademig wakker?
---JaNee

8.1 Is uw bovendruk meestal tussen de 160 en 200?
---JaNee

8.2 Is uw onderdruk meestal tussen de 95 en 115?
---JaNee

8.3 Is uw bovendruk meestal 200 of hoger?
---JaNee

8.4 Is uw onderdruk meestal 115 of hoger?
---JaNee

9.1 Hebt u tevens vergelijkbare klachten die korter dan 24 uur bestaan?
---JaNee

9.2 Hebt u in de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad?
---JaNee

11.1 Wisselt u regelmatig van medicijnen?
---JaNee

11.2 Hebt u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?
---JaNee

13.1 Hebt u daar nu last van?
---JaNee

14.1 Hoest u meer dan een kopje slijm per dag op?
---JaNee

14.2 Bent u kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden?
---JaNee

14.3 Bent u kortademig bij het aankleden?
---JaNee

16.1 Gebruikt u voor uw allergie medicijnen?
---JaNee

16.2 Bent u allergisch voor penicilline of antibiotica?
---JaNee

16.3 Is de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving?
---JaNee

16.4 Is de allergie opgetreden bij uw tandarts?
---JaNee

16.5 Waarvoor bent u allergisch?

17.1 Gebruikt u insuline?
---JaNee

17.2 Bent u vaak "ontregeld" (hypo/hyperglykemie)?
---JaNee

17.3 Wordt u behandeld voor complicaties van hart en vaten ten gevolge van suikerziekte?
---JaNee

18.1 Wordt u daarvoor behandeld of gecontroleerd?
---JaNee

18.2 Hebt u desondanks behandeling klachten?
---JaNee

19.1 Wordt u daarvoor behandeld of gecontroleerd?
---JaNee

19.2 Hebt u onlangs behandeling klachten?
---JaNee

20.1 Langer dan 6 maanden?
---JaNee

20.2 Hebt u daarvoor een dieet of medicijnen?
---JaNee

21.1 Hebt u een nierfunctie-vervangende behandeling?
---JaNee

22.1 Hebt u langer dan 6 maanden diarree?
---JaNee

25.1 Welke?

25.2 Wordt u hiervoor behandeld?
---JaNee

25.3 Hebt u koorts in aanvallen?
---JaNee

26.1 Bloedt u langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen?
---JaNee

26.2 Krijgt u zonder te stoten blauwe plekken?
---JaNee

27.1 Was dit minder dan 5 jaar geleden?
---JaNee

28.1 Voor het hart?
---JaNee

28.2 Loopt u bij de trombosedienst?
---JaNee

28.3 Tegen hoge bloeddruk?
---JaNee

28.4 Aspirine of pijnstillers (tegen gewrichtsklachten)?
---JaNee

28.5 Voor suikerziekte?
---JaNee

28.6 Prednison, corticosteroiden of andere afweer-remmende middelen?
---JaNee

28.7 Medicijnen tegen kanker of bloedingsziekten?
---JaNee

28.8 Penicilline of antibiotica?
---JaNee

28.9 Kalmerende middelen, slaaptabletten, antidepressiva?
---JaNee

28.10 Andere medicijnen?

32.1 welke?